天津拟推医保基金预警亮牌机制，规范定点医药机构行为

*图源：天津市医疗保障局官网

好的牙·讯｜天津市医疗保障基金结算中心近日发布通知，就《天津市定点医药机构实施预警亮牌管理机制(试行)（征求意见稿）》公开征求意见，意见反馈截止时间为2025年8月21日。

根据征求意见稿，该机制旨在规范定点医药机构合法合规使用医保基金，防范基金运行风险。其政策依据包括国家医保局《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》及天津市医保局等部门联合印发的《天津市区域点数法医疗保障总额预算管理办法（试行）》等文件。

征求意见稿提出，该机制的工作目标是通过数据赋能设定动态阈值，综合考虑指标运行逻辑、监管目标、效果强度，对定点医药机构明显偏离合理区间且疑似异常的联网上传费用进行监测。管理机制以自然年度为一个工作周期，按季度统计预警指标开展监测预警工作。

该机制覆盖全市定点医药机构的各费用类别，启动初期在门诊门特费用类别中先试先行，后续成熟后实现全面覆盖。

预警指标方面，征求意见稿确定了两类监测指标：运行指标包括但不限于药占比、重点监控药品使用、次均发生金额、人次人数比、就医频次等；关联指标以全市医保患者申报费用排序为基础，选取一定比例排名靠前人员的就医行为进行数据监测。

预警处置措施方面，机制设置了黄牌和红牌两级警示制度。医保经办机构每季度对被警示机构出示黄牌，机构名单同步共享给各部门。对被黄牌警示机构，医保经办机构在费用审核、信息化监管方式、考核清算、协议管理等方面加大管理力度，暂停拨付费用一至三个月。

对于一个自然年度内累计受到两次黄牌警示的机构，医保经办机构出示红牌，中止医保协议一至三个月，中止期间发生的医保费用不予结算，并向社会公示。

征求意见稿规定，每自然年度单独累计红黄牌次数，不带入下一年度。基于本年第四季度亮牌时间在下一年度首季度完成的情况，在与本年前期亮牌情况进行累计后，按照上述亮牌原则进行处理。

征求意见稿要求各定点医药机构严格落实自我管理主体责任，及时开展医保基金使用情况自查自纠，加强自我约束、自我规范、自我管理。

各级医保经办机构需严格落实亮牌管理机制，依据各自职责制定工作措施，加强信息公开，完善协议条款，动态指标管理。

医保行政部门要强化监管职责，将亮牌机制与飞行检查、日常监管常态化工作相结合一体推进，加强各部门间协调联动，形成监管合力。