天津实施定点医药机构预警亮牌管理机制，强化医保基金风险防控

*图源：天津市医疗保障局官网

好的牙·讯｜天津市医疗保障局近日印发《天津市定点医药机构实施预警亮牌管理机制（试行）》，旨在进一步规范全市定点医药机构医保基金使用行为，提升医药机构自我约束能力，防范基金运行风险。

文件明确，预警亮牌管理机制通过数据赋能，设定动态阈值作为监测指标，定期分析维护，持续提升指标精准性和有效性。机制以自然年度为一个工作周期，按季度统计预警指标，开展监测预警工作，初期在门诊门特费用类别中先试先行，后续逐步实现全面覆盖。

监测预警工作内容涵盖多个方面。医保经办机构通过数据监测，选取部分可量化指标评估机构基金使用风险，包括运行指标和重点对象指标。运行指标涉及药占比、重点监控药品使用、次均发生金额、人次人数比、就医频次等；重点对象指标则基于全市医保患者申报费用排序，选取排名靠前人员的就医行为进行监测。指标检出的重叠机构将被确定为被警示机构。

对被警示机构，医保经办机构将出示黄牌，暂停拨付费用一个月，并在费用审核、信息化监管、考核清算、协议管理等方面加大管理力度；医保行政部门结合整改情况将其纳入飞行检查及专项检查对象。被警示机构需自查自纠，严格遵守医保规定，压实主体责任，规范诊疗行为，不得无故推诿患者。

若一个自然年度内累计受到两次黄牌警示，医保经办机构将出示红牌，中止医保协议一个月，中止期间发生的医保费用不予结算，机构名单同步共享给各部门并向社会公示。中止期满恢复协议的机构，将参照新增机构进行管理。红黄牌次数每自然年度单独累计，不带入下一年度。

天津市医保局要求各定点医药机构高度重视，严格落实自我管理主体责任，及时开展医保基金使用情况自查自纠，加强自我约束与规范。

各级医保经办机构需依据职责制定工作措施，加强信息公开，完善协议条款，动态管理指标，促进基金使用更加合理高效。医保部门将强化监管职责，加强舆情监测和舆论引导，将亮牌机制与飞行检查、日常监管相结合，形成监管合力。